Dieta para SIBO y recuperación del intestino

Se estima que 4 de cada 10 personas con síndrome del intestino irritable pueden tener un sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO). El SIBO consiste en un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado, donde en condiciones normales se encuentran en bajas cantidades. Además, en el SIBO también hay una alteración en el tipo de microorganismos que viven en el intestino delgado¹.

El tratamiento del SIBO se basa en tres pilares: 1) Buscar la causa del SIBO; 2) Tratar el SIBO; y 3) Evitar que vuelva a aparecer el SIBO. Te explicamos cómo mejorar el SIBO con la alimentación y los probióticos.

 ¿Qué es el SIBO y cómo afecta al intestino?

El SIBO es un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado, en cantidades que superan a las 1.000 bacterias por mililitro de contenido intestinal. No se trata de una infección, sino de un sobrecrecimiento de bacterias que tienes en tu intestino¹.

Al principio se pensaba que estas bacterias procedían del intestino grueso. Ahora sabemos que las bacterias que viven de forma habitual en la boca y en el intestino delgado se convierten en el microorganismo mayoritario del intestino delgado y no dejan que crezcan otras bacterias. De hecho, las dos bacterias que dominan el intestino delgado en el SIBO y son las principales sospechosas de los síntomas son Escherichia coli y algunas especies de Klebsiella¹.

Los cuatro tipos de SIBO que existen en función del tipo de microbio que sobrecrece son¹:

• SIBO hidrógeno: cuando las bacterias del intestino delgado producen hidrógeno en exceso pueden dar lugar a diarrea y gases.
• Sobrecrecimiento metanogénico intestinal (IMO): las arqueas son un tipo de microorganismo parecido a las células eucariotas. Si están en exceso pueden dar lugar a estreñimiento, hinchazón, gases sin olor y que hacen mucho ruido cuando se expulsan. El estreñimiento, a su vez, también favorece el crecimiento excesivo de estas arqueas que incluso se han relacionado con la obesidad.
• SIBO sulfuro de hidrógeno: este gas lo producen algunas bacterias, como las especies de Desulfovibrio, y se asocia a diarrea, gases que huelen a huevo podrido y que no hacen ruido al expulsarlos.
• Sobrecrecimiento de hongos en el intestino delgado (SIFO): es el menos estudiado y se debe al crecimiento de Candida en forma de hifas.

Los síntomas típicos del SIBO son el dolor y la tripa hinchada, acompañada de gases, eructos y digestiones pesadas. En función del tipo de SIBO, puede haber diarrea o estreñimiento. En los casos más graves puede acompañarse de déficit de vitaminas y minerales y de la presencia de unas heces blanquecinas y que flotan por una malabsorción de las grasas de la dieta².

En algunas personas, los síntomas van más allá del intestino e incluyen la niebla mental, los eczemas o picores de la piel, los dolores articulares, la fatiga crónica, las migrañas y los dolores con la menstruación².

Conviene tener claro que el SIBO no es una enfermedad en sí misma y por eso hay que buscar siempre la causa que lo está provocando. De hecho, hasta un 20% de las personas sanas puede tener un test del aliento positivo para el SIBO³.

Importancia de la dieta en el tratamiento del SIBO

El tratamiento del SIBO se basa en tres pilares: 1) Buscar la causa del SIBO; 2) Tratar el SIBO; y 3) Evitar que vuelva a aparecer el SIBO.

Las principales causas del SIBO que hay que buscar antes de empezar cualquier dieta son⁴:

• Inflamación del intestino delgado: enfermedad de Crohn, celiaquía e inflamación de las células del intestino causada por la radioterapia para el cáncer
• Cirugías abdominales: incluyen las cirugías para el tratamiento de la obesidad mórbida, como el bypass gástrico y la extirpación parcial del estómago con la cirugía Billroth II
• Alteraciones anatómicas: divertículos en el intestino delgado
• Medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal (opioides para el dolor y anticolinérgicos para la incontinencia urinaria, la úlcera péptica, el intestino irritable, el temblor y la depresión)
• Enfermedades autoinmunes: SIBO post-infeccioso (desarrollo de anticuerpos contra las toxinas del patógeno y contra las células de Cajal del intestino responsables de la motilidad), esclerodermia y lupus, entre otras.
• Ausencia de enzimas digestivas: pancreatitis crónica, fibrosis quística
• Falta de producción de ácido por el estómago: debida a la toma crónica de antiácidos
• Trastornos endocrinos: enfermedades de la tiroides y diabetes
• Otras causas: pseudo-obstrucción intestinal crónica, adhesiones dentro de la cavidad abdominal (debidas a cirugías previas o endometriosis), síndrome de activación mastocitaria, síndrome de Ehlers-Danlos y enfermedad renal crónica

Dietas para SIBO

El tratamiento del SIBO se basa en el uso de antibióticos para eliminar la bacteria o la arquea que sobrecrece en el intestino delgado y el uso de probióticos para mitigar los efectos secundarios de los antibióticos y restaurar la microbiota intestinal.

A la hora de tratar el SIBO con la dieta hay 3 etapas:

• Limpieza o eliminación de los microbios problemáticos con antibióticos (se pueden combinar o sustituir con herbáceos -como orégano, berberina y ajenjo- en función de cada caso) (duración aproximada de 1 mes)
• Recuperación del intestino (duración aproximada de 6 semanas tras el tratamiento antibiótico)
• Mantenimiento para evitar que el SIBO vuelva a aparecer

Dieta baja en FODMAP para SIBO

La dieta baja en FODMAPs y otras dietas restrictivas que se utilizan para el SIBO tienen el objetivo de aliviar los síntomas pero no curan el SIBO.

Restringir los FODMAPs que generan síntomas es una de las estrategias dietéticas que más se utiliza. Primero, se empieza con una restricción de los alimentos con FODMAPs durante 4-6 semanas. Después, se reintroducen estos alimentos de forma gradual durante 2-4 semanas. Por último, se reintroducen casi todos los alimentos.

El problema de la dieta baja en FODMAPs es que no actúa sobre las causas del SIBO y a largo plazo puede provocar déficits nutricionales y tiene efectos negativos sobre la microbiota (con un descenso de las bifidobacterias y otros grupos de bacterias protectoras) si no se sigue bajo la supervisión de un dietista-nutricionista⁵.

Si tu dietista-nutricionista te ha recomendado seguir una dieta baja en FODMAPs, es imprescindible añadir un probiótico con respaldo científico con cepas de lactobacilos y bifidobacterias desde el principio. Este probiótico te ayudará a tener un buen bienestar digestivo, prevenir la diarrea asociada a los antibióticos y amortiguar el descenso de las bifidobacterias secundario a la dieta restrictiva^6,7.

Los alimentos ricos en fibra (como las patatas cocinadas y enfriadas ricas en almidón resistente) y los prebióticos estarían contraindicados en la etapa de limpieza, pero no se trata de evitarlos durante largos periodos de tiempo. El objetivo es incluir la mayor variedad posible de los alimentos que te sienten bien y te permitan mantener a raya los síntomas digestivos.

 Alimentos prohibidos si tienes SIBO

Aunque no hay una dieta universal que sea perfecta para todas las personas con SIBO, en función del tipo de SIBO que tengas te puede ayudar seguir estas pautas:

• Dieta para SIBO de hidrógeno: dieta baja en alimentos ricos en FODMAPs en una etapa inicial y después puedes reintroducir de forma progresiva los alimentos en función de la tolerancia digestiva individual.
• Dieta para IMO: los alimentos peor tolerados son los alimentos ricos en FODMAPs y los alimentos con hidratos de carbono en general. Si no toleras los carbohidratos en general (patata y arroz) acude a tu gastroenterólogo de confianza para que valore si tienes un déficit de sacarasa-isomaltasa que cada vez es más frecuente en adultos y explicaría por qué no mejoras del todo con una dieta baja en FODMAPs⁸.
• SIBO de sulfuro de hidrógeno: dieta baja en alimentos ricos en azufre y sulfitos (como las carnes rojas y procesadas, los huevos, el ajo, la cebolla, las coles y las legumbres).
• SIFO: a nivel de consulta se observa que los alimentos peor tolerados si tienes un sobrecrecimiento de hongos son las harinas y los farináceos (sobre todo los azúcares simples), aunque no hay estudios fiables que lo hayan investigado. 

En esta tabla tienes resumidos los alimentos permitidos y prohibidos en la dieta baja en FODMAPs que te puede ayudar si tienes un SIBO de hidrógeno o un IMO.

Una alternativa a la dieta baja en FODMAPs desarrollada por el Dr. Mark Pimentel y otros investigadores del hospital Cedars-Sinai de Los Ángeles para el SIBO es la dieta de baja fermentación⁹.

Esta dieta se estudió al inicio para tratar el síndrome del intestino irritable y evitar recaídas después de un tratamiento de SIBO con antibióticos. Es más flexible que la dieta baja en FODMAPs y se basa en restringir solo los carbohidratos que los humanos nos cuesta más digerir y que llegan casi intactos al intestino grueso donde son fermentados por la microbiota.

La dieta de baja fermentación recomienda limitar los alimentos ricos en lactosa y fructosa y evitar todos los alimentos con edulcorantes a base de polialcoholes (sorbitol, xilitol, lactitol) y los alimentos enriquecidos con fibra (p. ej., cereales de desayuno y suplementos de fibra). A su vez, esta dieta permite incluir el arroz, las patatas, las hortalizas de raíz y fruto (espinacas, zanahorias, aguacate), la miel y la fruta con bajo contenido en carbohidratos fermentables (piña, plátano, mandarina, kiwi, fresas)⁹.

Menú de dieta SIBO

Aquí tienes un ejemplo de menú diario de baja fermentación para el SIBO*:

*A algunas personas con SIBO les ayuda dejar un espacio de entre 3-4 horas entre las comidas y separar la cena y el desayuno como mínimo 12 horas. Estos periodos de ayuno sirven para poner en marcha la actividad del complejo motor migratorio, que son los movimientos de limpieza intestinal que actúan cuando no comemos y ayudan a limpiar el intestino de restos de nutrientes y bacterias¹⁰.

Recuperación del intestino tras el SIBO

 Después de la fase de limpieza viene la fase de recuperación que tiene el objetivo de recuperar la microbiota intestinal, reforzar la permeabilidad intestinal y regular las secreciones digestivas y el complejo motor migratorio.

En esta segunda fase es interesante utilizar los probióticos con jengibre y la glutamina que ayudan a acelerar el proceso de recuperación del intestino.

Estrategias para restaurar la microbiota intestinal

 En la fase de recuperación de la mucosas te pueden ayudar las siguientes pautas de suplementación^11-13:

• Probiótico con lactobacilos, bifidobacterias y jengibre: las bacterias vivas ayudan a reequilibrar la microbiota tras el tratamiento con antibióticos de la fase de limpieza y el jengibre mejora la distensión abdominal y los gases. Puedes tomarlo en forma de 1 frasco al día después del desayuno, comida o cena.
• Glutamina: es un aminoácido y es la principal fuente de energía de los enterocitos y los linfocitos, regula la permeabilidad intestinal y mejora la composición de la microbiota intestinal. Suele tolerarse bien y la dosis recomendada es de 5 gramos/2-3 veces al día fuera de las comidas.
• Fibra poco fermentable (opcional): la goma guar parcialmente hidrolizada actúa de forma sinérgica con el probiótico para fortalecer la barrera intestinal y nutrir a la microbiota que vive en la capa de moco que tapiza el intestino. La dosis recomendada es de 5 gramos diarios (una cucharada de café) junto con la comida o la cena.

Por último, en la tercera fase de mantenimiento de la remisión la dieta de baja fermentación y los probióticos te pueden ayudar. Tu médico también te puede prescribir algún medicamento que acelere la motilidad del intestino (procinético) y una tanda intermitente o cíclica de antibióticos y/o antifúngicos para reducir al máximo las recaídas del SIBO, IMO o SIFO.

Conclusión

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es una alteración de la cantidad y del tipo de microbios que viven en el intestino delgado.

El tratamiento del SIBO, IMO y SIFO incluye 3 etapas: limpieza, recuperación del intestino y prevención de las recaídas.

Cada tipo de SIBO requiere de un tratamiento dietético especial. Los probióticos, el jengibre, las fibras poco fermentables y la glutamina son tus mejores aliados para equilibrar la microbiota y restaurar la mucosa intestinal después de la fase de eliminación de los patógenos.

Referencias

1. Leite G, Rezaie A, Mathur R, et al. Defining small intestinal bacterial overgrowth by culture and high throughput sequencing. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024; 22(2):259-270. doi: 10.1016/j.cgh.2023.06.001.
2. Kashyap P, Moayyedi P, Quigley EMM, et al. Critical appraisal of the SIBO hypothesis and breath testing: A clinical practice update endorsed by the European society of neurogastroenterology and motility (ESNM) and the American neurogastroenterology and motility society (ANMS). Neurogastroenterol Motil. 2024; 36(6):e14817. doi: 10.1111/nmo.14817.
3. Grace E, Shaw C, Whelan K, et al. Review article: small intestinal bacterial overgrowth – prevalence, clinical features, current and developing diagnostic tests, and treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38(7):674-688. doi: 10.1111/apt.12456.
4. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA clinical practice update on small intestinal bacterial overgrowth: expert review. Gastroenterology. 2020; 159(4):1526-1532. doi: 10.1053/j.gastro.2020.06.090.
5. So D, Loughman A, Staudacher HM. Effects of a low FODMAP diet on the colonic microbiome in irritable bowel syndrome: a systematic review with meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2022; 116(4):943-952. doi: 10.1093/ajcn/nqac176.
6. Guarner F, Sanders ME (cords.). Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Probióticos y prebióticos. Disponible en: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-spanish (consultado el 16 de enero de 2024).
7. Staudacher HM, Scholz M, Ce Lomer M, et al. Gut microbiota associations with diet in irritable bowel syndrome and the effect of low FODMAP diet and probiotics. Clin Nutr. 2021; 40(4):1861-1870. doi: 10.1016/j.clnu.2020.10.013.
8. Haller E, Scarlata K. Diet interventions for irritable bowel syndrome: separating the wheat from the chafe. Gastroenterol Clin North Am. 2021; 50(3):565-579. doi: 10.1016/j.gtc.2021.03.005.
9. Pimentel M & Rezaie A. The microbiome connection. Your guide to IBS, SIBO, and low-fermentation eating. Estados Unidos: Agate Publishing; 2022.
10. Deloose E, Tack J. Redefining the functional roles of the gastrointestinal migrating motor complex and motilin in small bacterial overgrowth and hunger signaling. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016; 310(4):G228-33. doi: 10.1152/ajpgi.00212.2015.
11. Szajewska H, Scott KP, de Meij T, et al. Antibiotic-perturbed microbiota and the role of probiotics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2024. doi: 10.1038/s41575-024-01023-x.
12. Yasukawa Z, Inoue R, Ozeki M, et al. Effect of repeated consumption of partially hydrolyzed guar gum on fecal characteristics and gut microbiota: a randomized, double-blind, placebo-controlled, and parallel-group clinical trial. Nutrients. 2019; 11(9):2170. doi: 10.3390/nu11092170.
13. Zhou QQ, Verne ML, Fields JZ, et al. Randomised placebo-controlled trial of dietary glutamine supplements for postinfectious irritable bowel syndrome. Gut. 2019; 68(6):996-1002. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315136.