Microbiota vaginal y su relación con las infecciones urinarias

La microbiota vaginal está formada por un conjunto de microorganismos que, de forma natural, colonizan la vagina, constituyendo su mecanismo fundamental de defensa.

La mayoría de estos microorganismos proceden de la piel y, sobre todo, del aparato digestivo. Antes de la pubertad, la colonización se hace de forma no estable, y con un número muy escaso de lactobacilos.

A medida que el cuerpo femenino va produciendo estrógenos para iniciar la época fértil, la pared vaginal aumenta su grosor, y secreta las sustancias que los lactobacilos necesitan para producir ácido láctico. Este es el motivo por el cual el pH de la cavidad vaginal se mantiene por debajo de niveles que permitan el crecimiento de otros microorganismos distintos a los lactobacilos (<5), lo que favorece la dominancia de los mismos.

Al llegar la menopausia, uno de los efectos del déficit de estrógenos es precisamente el cambio de estas condiciones, que asemejan la cavidad vaginal a la de las niñas.

Aunque existen varios tipos de comunidades bacterianas en las distintas mujeres, la mayoría de ellas tienen a los lactobacilos como gérmenes dominantes. También existen otros microorganismos pero no suelen producir patología, salvo que su concentración aumente mucho con respecto a la de los lactobacilos.

Entre otros, en la vagina pueden convivir:

• Gadnerella vaginalis,
• Atopobium spp,
• Mobiluncus spp,
• Prevotella bivia, Bacterioides fragilis,
• Candida albicans,
• Escherichia coli,
• Staphylococcus aureus…

Funciones de la microbiota vaginal

Ante una microbiota en equilibrio, donde los lactobacilos sean dominantes, la invasión de otros gérmenes no será fácil, ni el sobrecrecimiento del resto de los que conviven en ella, porque las condiciones vaginales no lo permiten.

Los mecanismos por los cuales se dificulta el crecimiento de patógenos y especies oportunistas son:

• Producción de ácido láctico por parte de los lactobacilos: esta sustancia es por sí misma tóxica.
• Reducción del pH del medio vaginal, lo cual se debe al ácido láctico.
• Adherencia a las paredes vaginales (lo que impide la adherencia de otros microorganismos) y formación de agregados o grumos (donde atrapan a los patógenos).
• Competencia de los lactobacilos por los nutrientes.
• Producción de otras sustancias por parte de los lactobacilos: entre ellas, agua oxigenada, interleukinas y bacteriocinas.

¿Qué es el desequilibrio de la microbiota vaginal o disbiosis vaginal?

Cuando disminuye el número de lactobacilos se produce lo que conocemos como disbiosis vaginal. En estas condiciones, los mecanismos de defensa también se reducen, por lo cual pueden sobrecrecer algunos de los microorganismos que habitualmente están en la vagina en número escaso, u otro tipo de gérmenes no habituales de esta cavidad.

Se ha comprobado cómo en vaginas con disbiosis o con tendencia al desequilibrio por disminución de los lactobacilos (como ocurre en mujeres con presencia elevada de Gardnerella vaginalis), existe una mayor susceptibilidad para la prevalencia y el contagio de determinadas infecciones de transmisión sexual (ITS), así como mayor posibilidad de infecciones del tracto urinario (ITU).

Papel de la vagina en la producción de infecciones del tracto urinario

Las ITU más frecuentes son las debidas a gérmenes que forman parte de la microbiota normal del intestino. En mujeres sanas, sin otras patologías, las ITU más frecuentes son las cistitis no complicadas debidas a Escherichia. coli.

El que éste u otro microorganismo, que forma parte de la microbiota humana, pueda producir infección, depende de su capacidad propia de ser infectivo, pero también de las defensas de la persona. Entre las más importantes a nivel urinario:

• Efecto de barrido de la orina sobre las paredes de la uretra, donde pueden adherirse los gérmenes.
• Secreción de inmunoglobulina A en la vejiga.
• La Microbiota vaginal con predominancia de lactobacilos funcionantes.

Los gérmenes intestinales (E coli, Proteus, Klebsiela, Serratia…) alcanzan la vagina, más fácilmente en mujeres, por la proximidad entre el ano y la entrada vaginal. Pero en condiciones normales, la vagina colonizada por lactobacilos no favorece su crecimiento.

Si existe disbiosis, los microorganismos podrán sobrecrecer y, con mayor capacidad invasiva, alcanzar también, por proximidad, las vías urinarias a través de la uretra.

Si las condiciones vaginales alteradas persisten, existen más posibilidades de sufrir frecuentemente ITU, lo que se conoce como ITU recurrentes.

Tratamiento de las infecciones del tracto urinario recurrentes

Las cistitis no complicadas son bien conocidas porque producen síntomas típicos, como la micción frecuente y escasa, la sensación constante de ganas de orinar, y molestias o dolor franco cuando sale la orina.

Solo en pocas ocasiones producen otros síntomas, como dolor pelviano o fiebre, y suelen responder muy bien a los tratamientos antibióticos convencionales, casi siempre prescritos por los/as profesionales de la medicina, sin necesidad de realizar cultivos previos. (Leer más sobre tratamiento para infección de orina)

El problema aparece en caso de que las ITU se conviertan en recurrentes. Se denominan así las que se producen al menos 3 veces en los últimos 12 meses, o 2 veces en 6 meses.

La respuesta al tratamiento antibiótico suele ser buena también en las recurrencias, por lo cual existen pautas protocolizadas de uso crónico en estos casos, de aproximadamente 6 meses de duración.

Los inconvenientes del uso prolongado de antibióticos son varios. Entre otros: al finalizar el tratamiento, la ITU puede volver a aparecer en un elevado porcentaje de mujeres; se pueden producir resistencias al antibiótico; se pueden sufrir efectos adversos, como candidiasis vaginal por la disbiosis generada por el propio antibiótico. Y entonces deberemos llevar a cabo un tratamiento para candidiasis.

Todo esto ha llevado a intentar utilizar otros recursos que de forma menos agresiva puedan reducir las recurrencias de las ITU.

Estos recursos pasan por tratar algunas de las causas que puedan disminuir las defensas (como el déficit estrogénico en mujeres postmenopáusicas), o por reducir la infectividad de los gérmenes implicados, como con el uso de proantocianidinas (PAC) procedentes del arándano rojo (cápsulas de arándanos para infección de orina) frente E coli.

Como se ha comentado, la regulación de la microbiota vaginal mediante la restauración de la dominancia de los lactobacilos contribuye a mejorar las defensas.

Existen productos probióticos con eficacia probada en este sentido. Incluso como asociación al tratamiento antibiótico, que puede provocar también disbiosis, se pueden utilizar productos con lactobacilos que han mostrado que colonizan la vagina y mantienen el pH adecuado para mejorar las defensas.

En concreto, la asociación de las cepas probióticas L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14 y L. crispatus (CTV-05) ha mostrado su eficacia en la reducción de las recurrencias de ITU.

Además, existen productos probióticos específicamente preparados para contribuir a reducir la infectividad de los gérmenes que producen ITU y a mejorar las defensas de las vías urinarias, algunos en combinación con PAC.  En concreto, los formulados con las cepas de Lactobacillus plantarum CECT8675 y CECT8677.

Lo más importante es basar su uso en la evidencia científica, y la elección de los productos probióticos en la eficacia probada de sus lactobacilos frente a los patógenos de las infecciones urinarias. Los probióticos deben estar debidamente testados y autorizados para comercialización y venta en farmacias.

Bibliografía y Lecturas Recomendadas

• Guía de actuación y documento de consenso sobre el manejo de preparados con probióticos y/o prebióticos en la farmacia comunitaria SEFEC y SEPyP. 2018. ISBN: 978-84-09-01961-8
• Suárez E, Beltrán DA, Daza M, González SP, Guerra JA, Jurado AR, Ojeda D, Rodríguez JM. La microbiota vaginal: composición y efectos beneficiosos. Consenso sobre usos de los probióticos en Ginecología. Disponible en: http://www.sepyp.es/probiot_vaginales.pdf
• Brenes FJ. Cistitis recurrentes en la mujer. 7DM 2014; nº 856: 16-18
• Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM, Fredricks DN, Roberts PL, Czaja CA, et al. Randomized, placebo-con-trolled phase 2 trial of aLactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clin Infect Dis 2011; 52 (10): 1212-7
• Beltrán Vaquero DA, Guerra Guirao JA. Consenso de probióticos vaginales. Madrid: EDIMSA Editores Médicos AS, 2012. ISBN-13: 978-84-7714-377-2
• Jurado AR, Allué J, Pérez S. Retrato de um probiótico. Noticias Médicas. 16-30 Junio 2010: 3960
• Menoguía: Salud Vaginal. Serie de Menoguías de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. AEEM: 2014. Disponible en www.aeem.es
• Lisa Hanson, Leona VandeVusse, Martha Jerm´e, Cyb´ele L. Abad, Nasia Safdar. Probiotics for Treatment and Prevention of Urogenital Infections in Women: A Systematic Review. Journal of Midwifery & Women’s Health. Volume 61, Issue 3, Version of Record online: 24 MAY 2016.
• Santas, J.; Cune, J; Lazaro, J “Probiotic strains for uninary tract infections”.(EP15382051). 2016
• Lactobacillus plantarum CECT8675 y Lactobacillus plantarum CECT8677 depositadas por AB-Biotics, S.A. en la Colección Española de Cultivos Tipo bajo Tratado de Budapest.